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子宮內(nèi)膜異位癥的臨床表現(xiàn)和治療
子宮內(nèi)膜異位癥的臨床表現(xiàn)和治療【1】
關(guān)鍵詞 子宮內(nèi)膜異位癥 臨床表現(xiàn) 治療
子宮內(nèi)膜異位癥(EMS)常見(jiàn)于生育年齡的婦女,發(fā)病率為15%～20%,主要癥狀表現(xiàn)為盆腔疼痛和不育。
異位病灶最常見(jiàn)于盆腔臟器和腹膜,其中以侵犯卵巢者最常見(jiàn),也可出現(xiàn)在身體其他部位,如臍、膀胱、腎、輸尿管、肺、胸膜、乳腺、淋巴結(jié),甚至在手、臂、大腿等處。
病變廣泛是內(nèi)異癥的主要病理特點(diǎn)之一。
臨床表現(xiàn)
痛經(jīng):臨床常見(jiàn)的癥狀,多為繼發(fā)性,即自發(fā)生內(nèi)膜異位開(kāi)始。
患者訴說(shuō)以往月經(jīng)來(lái)潮時(shí)并無(wú)疼痛,而從某一個(gè)時(shí)期開(kāi)始出現(xiàn)痛經(jīng),可發(fā)生在月經(jīng)前,月經(jīng)時(shí)及月經(jīng)后。
有的痛經(jīng)較重難忍,需要臥床休息或用藥物止痛。
疼痛常隨著月經(jīng)周期而加重。
由于雌激素水平不斷高漲,使異位的子宮內(nèi)膜增生、腫脹,如再受孕激素影響則出血,刺激局部組織,以致疼痛。
如系內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥,更可促使子宮肌肉攣縮,痛經(jīng)更為顯著。
異位組織無(wú)出血的病例,其痛經(jīng)可能由血管充血引起。
月經(jīng)過(guò)后,異位內(nèi)膜逐漸萎縮而痛經(jīng)消逝。
此外,在盆腔子宮內(nèi)膜異位癥中,可查出許多炎癥過(guò)程,很可能局部的炎癥過(guò)程伴有活躍的腹膜病變,從而產(chǎn)生前列腺素、激肽和其他肽類物質(zhì)引起疼痛或觸痛。
但疼痛程度往往不能反映出腹腔鏡檢所查出的疾病程度。
臨床上子宮內(nèi)膜異位顯著,但無(wú)痛經(jīng)者,占25%左右。
婦女的心理狀況也能影響痛覺(jué)。
月經(jīng)過(guò)多:內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥,月經(jīng)量往往增多,經(jīng)期延長(zhǎng)。
可能由于內(nèi)膜增多所致,但多伴有卵巢功能失調(diào)。
不孕:子宮內(nèi)膜異位患者常伴有不孕。
根據(jù)報(bào)道,原發(fā)性不孕占41.5%～43.3%,繼發(fā)性不孕占46.6%～47.3%。
不孕與內(nèi)膜異位癥的因果關(guān)系尚有爭(zhēng)論,盆腔內(nèi)膜異位癥�？梢疠斅压苤車尺B影響卵母細(xì)胞或?qū)е鹿芮欢氯?/p>
或因卵巢病變影響排卵的正常進(jìn)行而造成不孕。
但亦有學(xué)者認(rèn)為長(zhǎng)期不孕,月經(jīng)無(wú)閉止時(shí)期,可造成子宮內(nèi)膜異位的機(jī)會(huì);而一旦懷孕,則異位內(nèi)膜受到抑制而萎縮。
性交疼痛:發(fā)生于子宮直腸窩、陰道直腸隔的子宮內(nèi)膜異位癥,使周圍組織腫脹而影響性生活,月經(jīng)前期性感不快加重。
大便墜脹:一般發(fā)生在月經(jīng)前期或月經(jīng)后,患者感到糞便通過(guò)直腸時(shí)疼痛難忍,而其他時(shí)間并無(wú)此感覺(jué),為子宮直腸窩及直腸附近子宮內(nèi)膜異位癥的典型癥狀。
偶見(jiàn)異位內(nèi)膜深達(dá)直腸黏膜,則有月經(jīng)期直腸出血。
子宮內(nèi)膜異位病變圍繞直腸形成狹窄者有里急后重及梗阻癥狀,故與癌瘤相似。
膀胱癥狀:多見(jiàn)于子宮內(nèi)膜異位至膀胱者,有周期性尿頻、尿痛癥狀;侵犯膀胱黏膜時(shí),則可發(fā)生周期性血尿[1]。
手術(shù)治療
手術(shù)治療為子宮內(nèi)膜異位癥的主要方法,因?yàn)樵谥币曄驴梢曰旧厦鞔_病灶范圍和性質(zhì),對(duì)解除疼痛,促進(jìn)生育功能效果較好,療程短尤其對(duì)重癥者,纖維化多,粘連緊密,藥物不易奏效。
較大卵巢內(nèi)膜樣囊腫,藥物治療無(wú)效,手術(shù)尚有可能保留有效卵巢組織。
手術(shù)可分為保守性手術(shù)、半根治性手術(shù)和根治性手術(shù)3種。
保守性手術(shù):主要用于年輕、有生育要求者。
保留子宮及附件(盡量保留雙側(cè)),只是切除病灶,分離粘連,重建卵巢,修復(fù)組織。
近年來(lái)應(yīng)用顯微外科手術(shù),切除異位病灶,仔細(xì)縫合創(chuàng)面,重建盆腔腹膜,仔細(xì)止血,徹底沖洗,使手術(shù)效果臻于完善,提高手術(shù)后妊娠成功率,降低復(fù)發(fā)率。
主要有腹腔鏡手術(shù)、B超下行卵巢內(nèi)膜樣囊腫穿刺術(shù)及剖腹保守性手術(shù)。
半根治手術(shù):無(wú)生育要求,病灶嚴(yán)重,而年齡較輕者(<45歲),可行子宮和病灶全切,但盡可能保留一側(cè)正常的卵巢組織,以避免絕經(jīng)期癥狀過(guò)早出現(xiàn)。
一般認(rèn)為半根治術(shù)后復(fù)發(fā)率低,后遺癥少。
切除子宮可去除具有活力的子宮內(nèi)膜細(xì)胞種植的來(lái)源,從而可減少?gòu)?fù)發(fā)幾率,但因保留了卵巢仍有可能復(fù)發(fā)。
根治性手術(shù):年齡接近絕經(jīng)期,尤其病情重,有過(guò)復(fù)發(fā)者,應(yīng)實(shí)行全子宮及雙側(cè)附件切除。
手術(shù)時(shí)盡可能避免卵巢內(nèi)膜囊腫破裂。
囊液流出時(shí)應(yīng)盡快吸盡,沖洗。
術(shù)后出現(xiàn)更年期綜合癥者,可用鎮(zhèn)靜劑及尼爾雌醇。
放射治療:雖然放療用于子宮內(nèi)膜異位癥已有多年歷史,但應(yīng)用多種藥物及手術(shù)達(dá)到很高療效,一般不破壞卵巢功能,而放射治療子宮內(nèi)膜異位癥的作用,在于破壞卵巢組織,從而消除卵巢激素的影響,使異位的內(nèi)膜萎縮,達(dá)到治療的目的。
放射線對(duì)異位的內(nèi)膜破壞作用并不明顯,但對(duì)既不能耐受激素治療又因病灶位于腸道、泌尿道及廣泛盆腔粘連,尤其是合并心、肺或腎等嚴(yán)重疾病,對(duì)十分懼怕手術(shù)的個(gè)別患者,也可采用體外放療,破壞卵巢功能,達(dá)到治療目的。
即便個(gè)別接受放療者,必須先明確診斷,特別是不能將惡性卵巢腫瘤誤診為子宮內(nèi)膜囊腫,以至錯(cuò)治而延誤正確治療[2]。
預(yù) 防
避免在臨近月經(jīng)期進(jìn)行不必要的、重復(fù)的或過(guò)于粗暴的婦科雙合診,以免將子宮內(nèi)膜擠入輸卵管,引起腹腔種植。
婦科手術(shù)盡量避免接近經(jīng)期施行。
必須進(jìn)行時(shí),術(shù)中操作要輕柔,避免用力擠壓宮體,否則有可能將內(nèi)膜擠入輸卵管、腹腔。
及時(shí)矯正過(guò)度后屈子宮及宮頸管狹窄,使經(jīng)血引流通暢,避免淤滯。
嚴(yán)格掌握輸卵管通暢試驗(yàn)(通氣、通液)及造影的操作規(guī)程,不可在月經(jīng)剛干凈或直接在刮宮這一周期進(jìn)行,以免將內(nèi)膜碎片經(jīng)輸卵管壓入腹腔。
剖宮產(chǎn)及剖宮取胎術(shù)中應(yīng)注意防止宮腔內(nèi)容溢入腹腔,在縫合子宮切口時(shí),勿使縫線穿過(guò)子宮內(nèi)膜層,縫合腹壁切口前應(yīng)用生理鹽水沖洗,以防內(nèi)膜種植[3]。
部分子宮內(nèi)膜異位癥患者可能并無(wú)癥狀或癥狀極其輕微或不典型(如表現(xiàn)為消化道或泌尿等癥狀),或間接表現(xiàn)為生殖功能異常,甚至腹腔鏡直視下也見(jiàn)不到明顯病灶。
因此,子宮內(nèi)膜異位癥的診斷必須是在詳盡采集病史、認(rèn)真進(jìn)行婦科檢查,同時(shí)進(jìn)行必要的輔助檢查后才能得出。
治療子宮內(nèi)膜異位癥,是今后研究努力的方向。
參考文獻(xiàn)
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2 郎景和.子宮內(nèi)膜異位癥的研究與設(shè)想.中華婦產(chǎn)科雜志,2003,3(3):478-480.
3 王開(kāi)贏.子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后藥物輔助治療臨床觀察.實(shí)用診斷與治療雜志,2008,22(3):228-229.
子宮內(nèi)膜異位癥的臨床診斷和治療【2】
【摘要】目的：探討會(huì)陰子宮內(nèi)膜異位癥的診斷和處理。
方法：對(duì)我院18年來(lái)11例會(huì)陰子宮內(nèi)膜異位癥的病例進(jìn)行回顧性分析，并作術(shù)后隨診。
結(jié)果：會(huì)陰子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生率非常低，我院會(huì)陰傷口異位癥的發(fā)生率為8.7/萬(wàn)。
11例病例均診斷正確。
會(huì)陰子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病潛伏期，30歲以前患者多在一年以內(nèi)，30歲以上患者多在一年以上，兩者有顯著差異(P<0.05)。
會(huì)陰子宮內(nèi)膜異位癥均行完整切除，藥物治療。
隨診3個(gè)月至7年，10例未復(fù)發(fā)。
結(jié)論：典型的病史和體格檢查可以對(duì)會(huì)陰傷口子宮內(nèi)膜異位癥做出準(zhǔn)確的診斷。
手術(shù)切除為主要治療方法。
【關(guān)鍵詞】會(huì)陰;子宮內(nèi)膜異位癥;診斷;治療
子宮內(nèi)膜異位癥是育齡婦女常見(jiàn)的疾病。
多發(fā)生在卵巢、宮骶韌帶和盆腔腹膜。
也可發(fā)生在闌尾、大網(wǎng)膜、肺、陰道、會(huì)陰和腹部的手術(shù)切口，但并不常見(jiàn)。
會(huì)陰部位的子宮內(nèi)膜異位癥在國(guó)內(nèi)外雜志上均有報(bào)道，因發(fā)生率低，多為個(gè)案報(bào)道，缺乏對(duì)其臨床特點(diǎn)的共性分析。
現(xiàn)將我院18年間的11例會(huì)陰子宮內(nèi)膜異位癥的資料進(jìn)行總結(jié)，報(bào)道如下。
1資料和方法
1983年1月-2000年12月間，在我院因子宮內(nèi)膜異位癥行手術(shù)治療的病例共2993例，其中會(huì)陰子宮內(nèi)膜異位癥11例，占0.36%。
我院在這18年間共陰道分娩11538例，發(fā)生1例會(huì)陰子宮內(nèi)膜異位癥(余9例會(huì)陰傷口子宮內(nèi)膜異位癥均為外院分娩)，發(fā)生率為8.7/萬(wàn)。
其中部分患者術(shù)前后輔以藥物治療。
所有患者術(shù)后病理均證實(shí)為子宮內(nèi)膜異位癥。
術(shù)后隨診復(fù)發(fā)情況。
2結(jié)果
2.1會(huì)陰傷口與會(huì)陰子宮內(nèi)膜異位癥
11例會(huì)陰子宮內(nèi)膜異位癥患者中，患者1為23歲，未婚未孕，否認(rèn)性生活史，在下陰的唇部前聯(lián)合處左側(cè)大小下陰的唇部之間有一5cm大小的包塊。
無(wú)與月經(jīng)相伴的周期性疼痛，超聲檢查提示不規(guī)則無(wú)回聲。
行局部病灶切除。
余10例均為分娩后會(huì)陰傷口處的病灶：4例為會(huì)陰側(cè)切，6例為會(huì)陰撕裂。
10名患者均有與月經(jīng)來(lái)潮相伴的周期性會(huì)陰傷口脹痛，并出現(xiàn)逐漸增大的觸痛結(jié)節(jié)或包塊。
3例在會(huì)陰皮膚或陰道黏膜表現(xiàn)為藍(lán)色外，余均為正常色澤的皮膚和黏膜。
所有患者均無(wú)月經(jīng)期的會(huì)陰結(jié)節(jié)部位的出血。
手術(shù)切除的病理，均證實(shí)在增生的結(jié)締組織中可見(jiàn)內(nèi)膜腺體和/或間質(zhì)。
2.2患者年齡與發(fā)病潛伏期
除去例1非會(huì)陰傷口處子宮內(nèi)膜異位癥，10例為發(fā)生在會(huì)陰側(cè)切傷口或撕裂處的子宮內(nèi)膜異位癥病灶，會(huì)陰傷口的子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病潛伏期最短的為4個(gè)月，最長(zhǎng)的為96個(gè)月，平均為45.4個(gè)月。
但患者年齡與發(fā)病潛伏期有明顯關(guān)系，30歲以前患者潛伏期多在一年以內(nèi)，30歲以上患者發(fā)病潛伏期多在一年以上，兩者有顯著差異(P<0.05)(采用確切統(tǒng)計(jì)法計(jì)算)。
2.3會(huì)陰傷口病灶
11例會(huì)陰子宮內(nèi)膜異位癥中，非會(huì)陰傷口的子宮內(nèi)膜異位癥的例1的病灶為5cm外;會(huì)陰傷口的病灶為0.5cm?3cm，平均為1.45cm。
單個(gè)病灶有6例。
多個(gè)病灶有4例，2例累及肛門(mén)括約肌，其中1例累及肛門(mén)括約肌較重，術(shù)后6年復(fù)發(fā)。
2.4手術(shù)前后用藥與術(shù)后復(fù)發(fā)
患者1為非會(huì)陰傷口處子宮內(nèi)膜異位癥，術(shù)后予以內(nèi)美通(2.5mg，每周兩次)假絕經(jīng)療法，患者堅(jiān)持了一個(gè)月后自行停藥，隨診三年，未復(fù)發(fā)。
4例(患者3、6、8、9)術(shù)前后未用藥，術(shù)后隨診4個(gè)月、1年、1年6個(gè)月和4年，均未復(fù)發(fā)。
3例(患者2、10、11)術(shù)前予以假絕經(jīng)療法(促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑，GnRHa或內(nèi)美通)3-6個(gè)月，患者2、10術(shù)后繼續(xù)GnRHa 3個(gè)月，術(shù)后隨診1年及4個(gè)月，均無(wú)復(fù)發(fā)。
患者11術(shù)后未用藥，隨診3個(gè)月，未復(fù)發(fā)。
3例(患者4、5 、7)術(shù)前發(fā)現(xiàn)病灶累及肛門(mén)括約肌，予以假孕療法(避孕針1號(hào))6個(gè)月，患者5、7術(shù)后繼續(xù)避孕針1號(hào)3?4個(gè)月，術(shù)后隨診6年和7年，均未復(fù)發(fā)。
患者4病灶累及肛門(mén)括約肌較重，術(shù)中不能在病灶邊緣切除太多，術(shù)后繼續(xù)避孕針1號(hào)6個(gè)月。
術(shù)后6年復(fù)發(fā)，病灶為1.5cm和2cm兩個(gè)，表現(xiàn)為周期性疼痛，因累及肛門(mén)括約肌，無(wú)法行手術(shù)切除，當(dāng)時(shí)，患者42歲，同時(shí)伴有嚴(yán)重痛經(jīng)的子宮肌腺癥，故行腹腔鏡下全子宮和雙附件切除術(shù)。
術(shù)后會(huì)陰病灶逐漸縮小呈小結(jié)節(jié)，無(wú)不適癥狀。
3討論
3.1會(huì)陰子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生
子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生機(jī)理尚不明了，故有經(jīng)血倒流、體腔上皮化生、淋巴播散、移植等學(xué)說(shuō)來(lái)解釋不同部位的子宮內(nèi)膜異位癥病灶的發(fā)生。
移植學(xué)說(shuō)(Theory of transplantation)實(shí)際上是從占優(yōu)勢(shì)地位的子宮內(nèi)膜異位癥的種植學(xué)說(shuō)(Theory of implantation)引申而來(lái)的。
移植意味著人為造成的子宮內(nèi)膜異位癥。
各種子宮手術(shù)、宮腔操作均可能將子宮內(nèi)膜移植至切口或撕裂傷口，引起子宮內(nèi)膜異位癥，這是一種醫(yī)源性播散。
剖宮產(chǎn)(包括小型剖宮產(chǎn))可以引起腹壁切口處的子宮內(nèi)膜異位癥，而不發(fā)生會(huì)陰區(qū)子宮內(nèi)膜異位癥;反之，陰道分娩者，亦無(wú)腹壁子宮內(nèi)膜異位癥。
即說(shuō)明其發(fā)生與宮腔內(nèi)膜移植有關(guān)。
但分娩時(shí)，軟產(chǎn)道損傷雖常見(jiàn)，繼發(fā)于軟產(chǎn)道上口的子宮內(nèi)膜異位癥卻罕見(jiàn)。
以往文獻(xiàn)多為個(gè)案報(bào)告，難以說(shuō)明其發(fā)生率。
本組材料表明其發(fā)生率僅為陰道分娩的8.7/萬(wàn)。
會(huì)陰傷口不易形成子宮內(nèi)膜異位癥的原因可能有二：(1)陰道為有菌環(huán)境，局部傷口難免有壞死和感染，在感染的傷口內(nèi)移植組織不易存活;(2)產(chǎn)后體內(nèi)雌激素水平迅速下降至較低水平，移植的子宮內(nèi)膜不易生長(zhǎng)。
對(duì)于無(wú)分娩史的會(huì)陰子宮內(nèi)膜異位癥，不能用移植學(xué)說(shuō)來(lái)解釋，一般認(rèn)為是良性淋巴轉(zhuǎn)移學(xué)說(shuō)(Theory of benign lymphatic metastasis)的作用結(jié)果。
因?yàn)樽訉m體、宮頸、陰道及會(huì)陰之間均有淋巴管溝通，子宮內(nèi)膜可通過(guò)此淋巴管在會(huì)陰形成子宮內(nèi)膜異位癥病灶。
3.2會(huì)陰子宮內(nèi)膜異位癥的診斷
從本院臨床資料顯示，會(huì)陰傷口子宮內(nèi)膜異位癥表現(xiàn)為瘢痕部位的結(jié)節(jié)、腫物，質(zhì)地較硬，邊緣不整，直徑在1?3cm，多為單發(fā)，也可為多發(fā)或數(shù)個(gè)結(jié)節(jié)融合。
多數(shù)皮膚和黏膜色澤正常，也可呈紫藍(lán)色。
病灶有與月經(jīng)相伴的周期性疼痛，并病灶漸增大。
故會(huì)陰傷口部位子宮內(nèi)膜異位癥的典型臨床表現(xiàn)為：(1)有陰道分娩的會(huì)陰撕裂或會(huì)陰側(cè)切史;(2)會(huì)陰部結(jié)節(jié)或腫物;(3)腫物單發(fā)或多發(fā)，有與月經(jīng)相伴的周期性疼痛或觸痛。
而本資料的1例非會(huì)陰傷口的子宮內(nèi)膜異位癥，無(wú)明顯的與月經(jīng)相伴的周期性腫物疼痛，病程進(jìn)展較緩慢，在長(zhǎng)至5cm方來(lái)院就診。
在會(huì)陰子宮內(nèi)膜異位癥的診斷上是否需要輔助超聲檢查、電子計(jì)算機(jī)掃描(CT)和局部細(xì)針穿刺行細(xì)胞學(xué)檢查一直很有爭(zhēng)議[1，2，3，4，5]。
Vincent等[1]發(fā)現(xiàn)會(huì)陰子宮內(nèi)膜異位癥的超聲表現(xiàn)為多種形式，但主要表現(xiàn)為皮下混有無(wú)回聲的混合團(tuán)塊，周邊輪廓不規(guī)則。
Goldberg[2]認(rèn)為超聲檢查可以明確淺表腫物的大小和與其它組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系。
CT也有學(xué)者報(bào)告用于會(huì)陰子宮內(nèi)膜異位癥的診斷[4]，但因其價(jià)格昂貴及有射線傷害，并不被多數(shù)學(xué)者接受。
對(duì)腫物行細(xì)針穿刺行細(xì)胞學(xué)檢查，對(duì)會(huì)陰子宮內(nèi)膜異位癥可以提供精確的診斷依據(jù)[5]。
從本院資料結(jié)果顯示，會(huì)陰傷口處子宮內(nèi)膜異位癥的診斷從典型的病史和檢查，即能達(dá)到100%的正確率，無(wú)須其它的輔助檢查手段。
而對(duì)于非會(huì)陰傷口處的子宮內(nèi)膜異位癥病灶，因臨床表現(xiàn)不典型，可以行超聲檢查或局部細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查輔助診斷，病理組織學(xué)檢查應(yīng)有子宮內(nèi)膜腺體和/或間質(zhì)。
本院資料還提示，會(huì)陰傷口的子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病潛伏期平均為45.4個(gè)月，與我院以往的腹壁切口的子宮內(nèi)膜異位癥的平均潛伏期9.8個(gè)月相比[6]，明顯為延長(zhǎng)。
患者年齡與會(huì)陰傷口子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病潛伏期有明顯關(guān)系。
患者的年齡越大，發(fā)病的潛伏期越長(zhǎng)。
這可能是患者年齡與子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)活性有一定關(guān)系。
3.3會(huì)陰子宮內(nèi)膜異位癥的治療
子宮內(nèi)膜異位癥的治療有藥物治療和手術(shù)治療，對(duì)會(huì)陰子宮內(nèi)膜異位癥也可采用這兩種方法。
藥物治療是通過(guò)藥物減少病灶的活性，使其逐漸消失。
藥物治療有假絕經(jīng)療法和假孕療法。
為了治療充分有效，一般要求用藥至少6個(gè)月。
對(duì)盆腔外的子宮內(nèi)膜異位癥，假絕經(jīng)療法在改善和繼續(xù)使用率上均比假孕療法好[7]。
但王友芳等[8]報(bào)道，對(duì)5例盆腔外腹壁切口處的子宮內(nèi)膜異位癥的藥物治療2?4個(gè)月，臨床效果不顯著，手術(shù)切除時(shí)，無(wú)一例有藥物反應(yīng)。
因?yàn)閭隈：劢M織較硬，病灶被包圍在大量結(jié)締組織中，藥物達(dá)到病灶的濃度較低。
近年，有報(bào)告，GnRHa對(duì)會(huì)陰子宮內(nèi)膜異位癥病灶有效。
但我們認(rèn)為對(duì)會(huì)陰子宮內(nèi)膜異位癥的治療應(yīng)以手術(shù)切除為主，在切除病灶時(shí)，應(yīng)同時(shí)切除異位灶周圍的纖維結(jié)締組織，以保證無(wú)殘留異位灶。
如病灶界限不清或有可能累及肛門(mén)括約肌，術(shù)前輔以藥物治療，可使病灶縮小，界限清楚，易于手術(shù)切凈。
本院資料11例會(huì)陰子宮內(nèi)膜異位癥均以手術(shù)治療為主。
術(shù)前病灶界限不清或累及肛門(mén)括約肌的患者行術(shù)前藥物治療。
1例病灶累及肛門(mén)括約肌較重，術(shù)前后用假孕療法6個(gè)月，術(shù)后6年仍復(fù)發(fā)。
4例術(shù)前后未用藥，術(shù)后隨診，均未復(fù)發(fā)。
術(shù)前后藥物治療是否會(huì)提高手術(shù)成功率，尚有待進(jìn)一步研究。
所以，若手術(shù)中明確將病灶切除干凈，術(shù)后可不用輔助治療;如果病灶界限不清或累及肛門(mén)括約肌，輔助藥物治療。
與其他部位的子宮內(nèi)膜異位癥相比較，會(huì)陰子宮內(nèi)膜異位癥治療效果較好，是可以治愈婦科疾患。
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子宮內(nèi)膜異位癥的臨床進(jìn)展【3】
【摘要】 子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，EMT)近年來(lái)該病的發(fā)病率具有明顯上升的趨勢(shì)，約占生殖年齡婦女的7%-50%，EMT不孕發(fā)生率高達(dá)30%―40%，給婦女的身心健康帶來(lái)較大的傷害。
但由于病因和發(fā)病機(jī)制尚未闡明，診斷治療較為棘手。
本文就子宮內(nèi)膜異位癥近年來(lái)在診斷和治療方面的臨床進(jìn)展做一綜述。
【關(guān)鍵詞】 子宮內(nèi)膜異位癥;診斷;治療;腹腔鏡;促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑
子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis)是一種具有侵襲性的婦科常見(jiàn)病，近年來(lái)該病的發(fā)病率具有明顯上升的趨勢(shì)，約占生殖年齡婦女的7%～50%，EMT不孕發(fā)生率高達(dá)30%～40%[1]。
EMT臨床表現(xiàn)有痛經(jīng)、慢性盆腔痛、原發(fā)或繼發(fā)不孕、月經(jīng)失調(diào)、性交痛、腸功能改變及泌尿系統(tǒng)癥狀等[2]，給婦女的身心健康帶來(lái)較大傷害。
但由于病因和發(fā)病機(jī)制尚未闡明，治療較為棘手。
1 子宮內(nèi)膜異位癥的診斷
1.1 影像學(xué)診斷：
1.1.1超聲檢查：可確定子宮內(nèi)膜異位形狀囊腫的位置、大小和形狀，并可發(fā)現(xiàn)盆腔檢查時(shí)未能扣及的包塊。
典型卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫表現(xiàn)為在子宮的后方或側(cè)方包塊，包膜粗糙，內(nèi)為密集細(xì)小強(qiáng)光點(diǎn)反射或不規(guī)則反射，彩超示包塊內(nèi)無(wú)血流。
1.1.2CT檢查：CT檢查異位囊腫與B超相似，表現(xiàn)為子宮附近的囊腫，以等密度為主的類圓形腫塊，與周圍有粘連。
CT和B超對(duì)診斷卵巢異位囊腫的檢出同樣敏感，帶對(duì)囊壁和囊腔的表現(xiàn)及病變與鄰近關(guān)系的顯示CT優(yōu)于B超[3]。
1.1.3 MRI：盆腔MR成像不受呼吸運(yùn)動(dòng)的影響，正常豐富的脂肪極好地勾畫(huà)出組織輪廓，可分辨出子宮內(nèi)膜!結(jié)合帶和基層，直接橫斷位、失狀位和冠狀位成像，有利于定性診斷和對(duì)病變范圍的估計(jì)。
1.2 腹腔鏡：國(guó)內(nèi)外已經(jīng)公認(rèn)，腹腔鏡診斷是內(nèi)異癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。
當(dāng)鏡下看到典型內(nèi)異癥病灶時(shí)，即可確定診斷。
然而，近年來(lái)的研究表明，不同內(nèi)異癥病灶的形態(tài)多種多樣，其活性差異很大，50%的腹膜窗(腹膜袋)含有內(nèi)異癥病灶。
此外，其他一些疾病也可出現(xiàn)類似內(nèi)異癥病灶形態(tài)的腹膜改變[5]，因此，腹腔鏡診斷的內(nèi)異癥病灶僅有半數(shù)或稍多得到病理證實(shí)。
由于肉眼診斷內(nèi)異癥不夠準(zhǔn)確，近年來(lái)，不少學(xué)者認(rèn)為，對(duì)腹腔鏡下診斷的內(nèi)異癥病灶應(yīng)進(jìn)行活檢，以協(xié)助制定術(shù)后治療方案[6]。
近年來(lái)，經(jīng)陰道注水腹腔鏡(transvaginal hydro laparoscopy，THL)技術(shù)已悄然興起，并用于內(nèi)異癥的診斷和治療。
THL類似于宮腔鏡檢查，手術(shù)成功率達(dá)95%，與腹腔鏡診斷的符合率高達(dá)81.18%[7]，有文獻(xiàn)報(bào)道了78例THL手術(shù)，其中有表淺內(nèi)異癥病灶和異位囊腫切除手術(shù)粘連分離術(shù)及輸卵管造口術(shù)等[8]。
1.3 生化檢測(cè)：
1.3.1 血清CA125 ：CA125是一種來(lái)源于體腔上皮細(xì)胞的表面抗原。
體液中CA125濃度升高，主要是由于富含CA125的組織異常增生所致，婦女體液中CA125的濃度與子宮內(nèi)膜發(fā)育密切相關(guān)[9]。
3.2 EMAb： EMAb是引起體內(nèi)一系列免疫反應(yīng)內(nèi)異癥自身標(biāo)志抗體，其靶抗原為子宮內(nèi)膜腺體細(xì)胞中的一種孕激素依賴的糖蛋白[10]。
其產(chǎn)生主要與異位的子宮內(nèi)膜刺激導(dǎo)致機(jī)體免疫內(nèi)環(huán)境失衡有關(guān)。
2 治療
2.1藥物治療：目前，多項(xiàng)META分析認(rèn)為：藥物治療主要用于輕、中度內(nèi)異癥、重度內(nèi)異癥手術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)后的鞏固治療，只能緩解內(nèi)異癥引起的疼痛，可在一定程度上縮小病灶，延緩手術(shù)后的復(fù)發(fā)，但對(duì)改善不孕患者的生育能力似乎無(wú)明顯影響[11]。
2.1.1丹那唑(Danazol)：丹那唑(Danazol)是人工合成的17A―乙炔睪丸酮的衍生物.丹那唑?qū)ο虑鹉X垂體、卵巢、異位的子宮內(nèi)膜均有直接抑制作用，因短暫絕經(jīng)而使異位子宮內(nèi)膜
萎縮。
副反應(yīng)：如體重增加、痤瘡、多毛、潮熱、乳房縮小和萎縮性陰道炎等。
2.1.2米非司酮(Ru486)： Ru486為人工合成19一去甲基睪酮
的衍生物，具有抗孕激素及抗糖皮質(zhì)激素的合成甾體類激素，Ru486可直接作用于子宮內(nèi)膜，下調(diào)其性激素受體(ER-PR)含量，阻斷內(nèi)膜對(duì)雌孕激素的反應(yīng)性，從而抑制異位內(nèi)膜細(xì)胞的生長(zhǎng)。
米非司酮對(duì)PR的降調(diào)節(jié)效應(yīng)是由于在轉(zhuǎn)錄翻譯水平抑制PR的合成所致[13]。
副作用較小，主要為不典型潮熱，少數(shù)有食欲減退和乏力。
2.1.3三苯氧胺(tamoxifen，TAM)：TAM為非甾體類抗雌激素
藥物，在女性具有弱雌激素和抗雌激素雙重效應(yīng)，其效應(yīng)與體內(nèi)雌激素水平有關(guān)。
副作用有輕度潮熱、惡心、胃納減退、月經(jīng)周期延長(zhǎng)等。
2.1.4促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)：GnRH-a是天然十肽GnRH的衍生物，目前已合成了200多種類似物。
長(zhǎng)期持續(xù)給GnRH-a后引起垂體降調(diào)節(jié)作用，使垂體功能受到抑制，間接導(dǎo)致卵巢甾體激素分泌減少，引起一系列絕經(jīng)期表現(xiàn)，稱藥物性卵巢切除，從而引起異位內(nèi)膜萎縮。
主要副反應(yīng)是低雌激素血癥引起的圍絕經(jīng)期癥狀及骨質(zhì)丟失[14]。
為糾正這種副反應(yīng)而能長(zhǎng)期治療，近年提出反向添加治療add_back[15]，即性激素替代治療與GnRH-a聯(lián)合應(yīng)用，以達(dá)到不降低療效的同時(shí)減少副反應(yīng)[16]。
2.1.5孕三烯酮：是人工合成的類固醇激素，用法：月經(jīng)第1天開(kāi)始服藥，2.5mg/次，2次/周，6個(gè)月為1療程，服藥后50―100%患者閉經(jīng)，用藥后可降低雌二醇水平和骨密度，影響血脂代謝，故不宜長(zhǎng)期服用。
2.1.6芳香化抑制劑：目前常用，阿那托唑0.25mg/日，陰道給藥，共用6個(gè)月。
阿那曲唑，1mg/日，連用9個(gè)月，治療絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜異位癥患者。
低劑量治療能使痛經(jīng)有所緩沖，生活質(zhì)量有所提高，獲得良好的療效，是有前景的治療藥物。
2.1.7中醫(yī)藥治療：祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，子宮內(nèi)膜異位癥屬于氣滯血瘀，痰濕阻滯，瘀痰互凝，聚結(jié)成癥。
活水原則是活血化瘀，消痰散結(jié)。
近年來(lái)人們探索應(yīng)用散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊，莪棱膠囊，雷公藤多苷，調(diào)免化瘀湯等中成藥和中草藥治療，子宮內(nèi)膜異位癥，發(fā)現(xiàn)痛經(jīng)癥狀改善，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，藥物副作用小，值得繼續(xù)深入研究。
2.2 手術(shù)治療：手術(shù)對(duì)根治內(nèi)異癥病灶，解除疼痛，促進(jìn)生
育功能療效較好，是治療內(nèi)異癥的主要措施。
適用于：重癥病人，病灶較大，纖維化多，粘連緊密，一般藥物治療無(wú)效;較大卵巢內(nèi)膜樣囊腫;子宮腺肌瘤藥物治療無(wú)效者;藥物治療失敗的病例。
2.2.1保守性手術(shù)：主要用于年輕要求生育的病人。
保留子宮
及附件，至少保留一側(cè)附件。
主要為切除病灶，分離粘連，重建卵巢，修復(fù)組織。
2.2.2半保守性手術(shù)：半保守性手術(shù)是保留卵巢功能的手術(shù)，
以免術(shù)后出現(xiàn)絕經(jīng)期綜合征。
適用于無(wú)生育要求或病情需要切除子宮而較年輕者。
2.2.3根治性手術(shù)：內(nèi)異癥是激素依賴疾病，切除卵巢則無(wú)
激素來(lái)源。
故病情嚴(yán)重者應(yīng)選擇根治性手術(shù)，即行全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。
術(shù)后發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)期綜合征較多，無(wú)復(fù)發(fā)者。
2.3.1 綜合治療
手術(shù)與藥物聯(lián)合治療：腹腔鏡下常見(jiàn)子宮內(nèi)膜異位癥病灶粘連，異位囊腫分離過(guò)程中易破裂，術(shù)中病灶難于徹底清除;內(nèi)異癥具有浸潤(rùn)，轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的惡性生物學(xué)行為，術(shù)后復(fù)發(fā)率高;卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，患者行腹腔鏡術(shù)后，聯(lián)合藥物治療比單純手術(shù)治療有效率高;重度子宮內(nèi)膜異位癥的年輕患者行保守性手術(shù)后應(yīng)用米非司酮或丹那唑能明顯提高臨床療效及妊娠率，降低復(fù)發(fā)率，有學(xué)者提倡手術(shù)后有必要聯(lián)合藥物治療。
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