安全免責協(xié)議書薦

時間：2023-04-05 08:39:13 協(xié)議書我要投稿

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安全免責協(xié)議書薦

　　在日常生活和工作中，協(xié)議的使用成為日常生活的常態(tài)，簽訂協(xié)議可以保護當事人的合法權益。那么協(xié)議的格式，你掌握了嗎以下是小編整理的安全免責協(xié)議書薦，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

安全免責協(xié)議書薦

安全免責協(xié)議書薦1

　　甲方（出借方）：

　　乙方（借用方）：

　　甲乙雙方經友好協(xié)商，本著平等、自愿、誠實、互惠互利的原則，就乙方向甲方借用打耐壓設備合作事宜，達成如下免責協(xié)議：

　　1、甲方提供，乙方借用打耐壓設備一套；該設備所有權歸甲方所有，乙方僅限在協(xié)議有效期內擁有使用權，同時須維護設備的良好性能及完好無損。

　　2、甲方提供的設備乙方僅能用于產品打耐壓試驗，若要作其他用途須通過書面文件向甲方申請，未得甲方同意不得做其他任何用途。

　　3、協(xié)議規(guī)定的借用期滿后，乙方須及時歸還所借設備。若甲方提供的設備，乙方在使用時若發(fā)生損壞、丟失等損害設備及甲方所有權的情況，乙方應照價賠償。

　　4、若借出設備由甲方人員操作，甲方必須指派一名專業(yè)操作人員持證上崗，按安全操作規(guī)程進行操作。所派操作人員服從乙方管理，有權拒絕乙方違章指揮及違章作業(yè)。

　　5、若借用設備由乙方操作，乙方必須配備專業(yè)人員持證上崗。否則造成的一切安全事故由乙方承擔。

　　6、在使用過程中存在安全隱患或發(fā)生安全事故的，甲方有權隨時收回借出設備的使用權。

　　7、乙方應按甲方安全操作規(guī)程操作設備，因未按安全規(guī)范要求執(zhí)行所發(fā)生的安全事故由乙方承擔。

　　8、凡在施工中因乙方作業(yè)人員違章作業(yè)及違章指揮造成的安全事故，乙方承擔一切事故責任。對甲方造成的損失及影響一律由乙方承擔。

　　9、甲方負責對設備進行日常維護等工作，由專人維修，如發(fā)生機械故障，應及時修理必須隨叫隨到，嚴禁設備帶病運行。為設備提供良好的`工作條件，確保設備安全正常運行。

　　10、乙方負責對設備操作指揮人員的安全監(jiān)督，制止違章作業(yè)。嚴格遵守設備安全操作規(guī)程。

　　11、乙方應定期對設備操作、指揮人員進行安全教育和培訓，確保安全生產。

　　12、乙方有權隨時檢查設備操作人員的作息時間，有權對違規(guī)的操作人員進行處罰，對于甲方指派人員消極怠工，影響正常工作進度的，乙方有權要求更換操作人員。

　　13、針對六級以上強風、暴雨等惡劣天氣下乙方應停止設備作業(yè)，并配合甲方采取相對防護措施。

　　14、設備使用現(xiàn)場暫時停工時，應當做好設備的現(xiàn)場防護工作，應當在設備工作活動范圍內設置明顯的安全警示標志。

　　15、本協(xié)議一式兩份，自簽字或蓋章之日起生效，未盡事宜，雙方協(xié)商解決。本協(xié)議至乙方完好歸還所借用設備為止。

　　甲方：乙方：

　　簽約人：簽約人：

　　日期：年月日日期：年月日

安全免責協(xié)議書薦2

　　甲方：

　　乙方：

　　經甲乙雙方充分協(xié)商，在平等自愿、協(xié)商一致的情況下，就乙方在甲方工作時間內及從事垃圾清運過程中的相關事宜，達成如下免責協(xié)議：

　　一、乙方使用駕駛甲方提供的電動三輪車輛，不得轉借他人使用，不得私自開出與工作范圍以外的場地，如發(fā)生，一切責任將由乙方承擔，甲方不承擔任何責任。

　　二、甲方提供的電動三輪車，乙方負責保養(yǎng)維護和清洗，如出現(xiàn)人為損壞，修理費用由乙方自行承擔，甲方有權監(jiān)督乙方正確使用車輛的.權利。

　　三、甲方有權對乙方在使用車輛期間的違規(guī)行為，做出具體處理措施。乙方應無條件執(zhí)行。

　　四、乙方因自身原因常年患病，且血壓較高和心臟疾病。如突發(fā)疾病造成任何意外和事故，甲方不承擔任何法律責任。所產生的一切后果由乙方全部承擔。

　　五、本協(xié)議書雙方簽字后產生法律效力，未盡事宜，雙方協(xié)商解決。協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，以做法律之依據(jù)。

　　甲方：年月日乙方：年月日

安全免責協(xié)議書薦3

　　甲方

　　乙方：

　�。ㄉ虉鼋M織顧客出游的團體名稱）（以下簡稱乙方）

　　一、此次活動由商場組織顧客出游，成年人均采取自費制度，即出游個人產生的相關費用由其個人承擔（兒童免費）。

　　二、黃山一日游活動為非盈利性質活動，并有一定潛在的危險性，如出現(xiàn)意外事件、意外事故等，責任均由顧客本人承擔。

　　三、黃山一日游活動是個人自愿參加的活動，建議顧客自行購買出游人身意外保險。釣

　　四、出發(fā)前所有參加活動的顧客必須提供真實的本人姓名+電話號碼（以及緊急事件聯(lián)系電話），簽署《黃山一日游出游活動安全免責協(xié)議書》，甲方及組織者不承擔任何法律、經濟及一切連帶責任。

　　五、如活動前、中、后發(fā)生個人物品的壞損或丟失、與他人沖突、急性疾病、意外事故等，甲方及組織者亦不承擔因意外傷亡或個人的經濟損失而產生的任何法律責任和相關的費用。

　　六、參加活動的'顧客如有特殊情況需要中途離開務必通知組織者，聲明自愿離開，離隊后的安全、經濟及一切連帶責任自負。

　　七、凡是共同出行的顧客必須簽署《黃山一日游出游活動安全免責協(xié)議書》，如不能接受，后果自負。

　　八、該協(xié)議生效日期為雙方簽字日期，協(xié)議一經簽署立即生效直至本次活動結束。

　　甲方（簽字）：

　　旅行社

　　乙方（簽字）：

　�。ㄉ虉鼋M織顧客出游的團體名稱）

安全免責協(xié)議書薦4

　　甲方：旅行社(以下簡稱甲方)

　　乙方： (商場組織顧客出游的團體名稱)(以下簡稱乙方)

　　一、此次活動由商場組織顧客出游，成年人均采取自費制度，即出游個人產生的相關費用由其個人承擔(兒童免費)。

　　二、黃山一日游活動為非盈利性質活動，并有一定潛在的危險性，如出現(xiàn)意外事件、意外事故等，責任均由顧客本人承擔。

　　三、黃山一日游活動是個人自愿參加的活動，建議顧客自行購買出游人身意外保險。釣

　　四、出發(fā)前所有參加活動的顧客必須提供真實的本人姓名+電話號碼(以及緊急事件聯(lián)系電話)，簽署《黃山一日游出游活動安全免責協(xié)議書》，甲方及組織者不承擔任何法律、經濟及一切連帶責任。

　　五、如活動前、中、后發(fā)生個人物品的'壞損或丟失、與他人沖突、急性疾病、意外事故等，甲方及組織者亦不承擔因意外傷亡或個人的經濟損失而產生的任何法律責任和相關的費用。

　　六、參加活動的顧客如有特殊情況需要中途離開務必通知組織者，聲明自愿離開，離隊后的安全、經濟及一切連帶責任自負。

　　七、凡是共同出行的顧客必須簽署《黃山一日游出游活動安全免責協(xié)議書》，如不能接受，后果自負。y,g9u)b

　　八、該協(xié)議生效日期為雙方簽字日期，協(xié)議一經簽署立即生效直至本次活動結束。

　　甲方(簽字)：旅行社乙方(簽字)： (商場組織顧客出游的團體）

　　年月日年月日

安全免責協(xié)議書薦5

　　甲方：（以下簡稱甲方）

　　乙方：（橋頭鎮(zhèn)孤寡老人及志愿者）（以下簡稱乙方）

　　甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國合同法》等法律法規(guī)，經甲乙雙方協(xié)商一致，達成如下協(xié)議：

　　第一條：此次景區(qū)由東莞橋頭陽光社統(tǒng)一組織橋頭鎮(zhèn)孤寡老人及志愿者出游，本次景區(qū)是東莞市團委主辦的“夢想.行動”之幫助東莞橋頭陽光社圓夢的景區(qū)，資金由東莞百分百實業(yè)集團捐助。

　　第二條：本次景區(qū)為非盈利公益性質景區(qū)，甲方承擔保障乙方在此次景區(qū)中交付旅行社費用及為乙方購買人身意外險的責任。乙方自愿參加此次景區(qū)。乙方理解、同意和簽署此有關責任豁免、權利放棄和風險承擔的協(xié)議。

　　第三條：乙方作為一名身體健康的成年人，具有完全民事行為能力，依法對自身的人身和財產安全具有審慎的保障義務。已熟知并同意本次景區(qū)的所有行程與景區(qū)安排，充分了解此次景區(qū)的潛在風險，愿意獨立承擔本次景區(qū)中可能發(fā)生的人身或財產損害。放棄對陽光社及其他同行成員提出民事賠償?shù)臋嗬?/p>

　　第四條：如在此次景區(qū)中，乙方未遵從甲方負責人員的統(tǒng)一調配和管理，出現(xiàn)任何其自身人身、財產損失或對第三方造成人身、財產侵權，損失及賠償結果由參與者自行承擔。

　　第五條：乙方在景區(qū)過程中如因非他人侵權的原因遭受人身或財產損害，將獨立的向保險公司索賠或自行承擔損失。如因他人侵權的原因遭受人身或財產損害，將獨立的向保險公司索賠或向加害人索賠。乙方同意，如有損害結果發(fā)生，甲方的任何建議均不構成對損害結果的故意或過失，乙方不得要求甲方承擔任何賠償責任。

　　第六條：乙方同意，在景區(qū)過程中乘坐的交通工具，一旦發(fā)生交通事故，獨立的向保險公司索賠，放棄向甲方索賠的權利，不涉及任何其他景區(qū)參加者。

　　第七條：乙方同意，如遇可能損害本人人身或財產安全的事故發(fā)生，所有景區(qū)參加者均擁有自救的權利，但無救助他人的義務。所有的救助行為都是基于完成自救基礎之上的見義勇為或道義上的'責任，并不構成任何必須履行的民事義務。

　　第八條：如在此次景區(qū)中，乙方因個人行為導致其自身人身、財產損失或對第三方造成人身、財產侵權，損失及賠償結果由乙方自行承擔。（如景區(qū)前、中、后發(fā)生個人物品的損壞或丟失、與他人沖突、急性疾病、意外事故等，甲方不承擔因意外傷亡或個人的經濟損失而產生的任何法律責任和相關的費用。）

　　第九條：乙方清楚知道車輛行駛過程中及中途游覽過程中是有潛在危害的。景區(qū)中會有意外受傷，心腦血管疾病發(fā)作等，乙方自愿參加本次出游景區(qū)。因此，乙方同意承擔和接受任何和所有的傷害的風險。并且，乙方免除甲方的法律責任。

　　第十條：到達目的地后，甲方如發(fā)現(xiàn)參與者無論任何原因不能完成此次景區(qū)，均在景區(qū)結束前有權要求乙方退出景區(qū)，如出現(xiàn)意外事件、意外事故等，責任均由乙方本人承擔。

　　第十一條：乙方如有特殊情況需要中途離開務必通知甲方負責人，聲明自愿離開，離隊后的安全、經濟及一切連帶責任自負。在景區(qū)中若乙方私自離隊，造成的一切人身、財產侵權，損失均由乙方本人承擔。

　　第十二條：如在景區(qū)中乙方因為違反相關法律法規(guī)的行為造成第三方受損的，由乙方單獨承擔所有法律責任，與甲方無關。

　　第十三條：本協(xié)議自甲乙雙方簽訂之日起生效。協(xié)議一經簽署立即生效直至本次景區(qū)結束。協(xié)議簽訂后不能撤銷，受法律保護。

　　第十四條：本協(xié)議如在履行過程中發(fā)生爭議，由雙方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方有權向乙方住所地人民法院起訴。

　　第十五條：本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，每份均具有同等法律效力。

　　第十六條：本協(xié)議未盡事宜，由甲乙雙方另行協(xié)商確定。

　　甲方(蓋章)：

　　法人代表簽字：

　　日期：

　　簽訂地點：

　　乙方(蓋章)：法人代表簽字：日期：

安全免責協(xié)議書薦6

　　甲方：身份證號：

　　乙方：身份證號：

　　甲、乙雙方就乙方從事在和美電熱器具有限公司“租車協(xié)議”一事，經充分協(xié)商達成條款，以資共同遵守。

　　一、事由及責任

　　1、乙方自購符合運營條件的車輛，由甲方以公司的名義，代表乙方與美電熱器具有限公司簽署“租車協(xié)議”，甲方與乙方及美電熱器具有限公司無任何利益關系（包括租車協(xié)議款往來）。甲乙雙方不存在掛靠合同關系和勞動合同關系，甲方只是在乙方與美電熱器具有限公司“租車協(xié)議”上印章。

　　2、乙方同意按有關規(guī)定投入運營的車輛在日常維護、維修保養(yǎng)、例保、季檢、年檢等，以及運營車輛所產生的'駕駛員工資、保險、罰款、稅費等費用都由乙方自行承擔。乙方所聘請、雇傭的員工不享受甲方職工待遇，與甲方不存在勞動用工關系。

　　3、若乙方在使用甲方與蕪美電熱器具有限公司簽署的“租車協(xié)議”中損害甲方利益的，或乙方與電熱器具有限公司產生合同糾紛、仲裁、罰款等造成甲方損失的，費用全部由乙方承擔。并終止以甲方名義簽署的協(xié)議，乙方應賠償由此給甲方造成損失的全部款項。

　　4、若發(fā)生交通事故或其他事故的，乙方應做好理賠及調解處理工作，協(xié)調未果或訴訟，造成受害方或協(xié)議單位起訴甲方，涉案所造成司法機關裁決由甲方承擔責任的，其事故賠償部分（包括訴訟費用和其它支出費用及賠償款）以及甲方遭受損失的實際費用都由乙方承擔全部款項。

　　二、其它約定

　　本協(xié)議書簽訂前，甲、乙雙方對本協(xié)議書的全部條款及其含義都已準確理解，自愿簽訂本協(xié)議書，本協(xié)議書有效期自年月日起至年月日止。

　　三、本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份。

　　甲方（簽字）：乙方（簽字）：

　　日期：日期：

　　二〇一三年十一月二十日

安全免責協(xié)議書薦7

　　甲方：公司

　�。ㄒ韵潞喎Q甲方）

　　乙方：公司員工家屬（以下簡稱乙方）

　　一、此次活發(fā)動工家屬成年人均采納自費制度，即出游個人產生的相關費用由其個人承擔。

　　二、紅螺寺一日游運動為非盈利性質運動，并有必然潛在的危險性，如出現(xiàn)意外事件、意外事故等，責任均由本人承擔。

　　三、紅螺寺一日游運動是個人自愿參加的運動，建議員工家屬自行購置出游人身意外保險。

　　四、起程前所有參加運動的員工家屬必須供給真實的本人姓名+電話號碼（以及緊急事件接洽電話），簽訂《紅螺寺一日游出游運動安全免責協(xié)議書》，甲方及組織者不承擔負何法律、經濟及一切連帶責任。

　　五、如運動前、中、后產生個人物品的壞損或喪失、與他人沖突、急性疾病、意外事故等，甲方及組織者亦不承擔因意外傷亡或個人的經濟丟失而產生的任何法律責任和相關的'費用。

　　六、參加運動的員工家屬如有特別情況需要中途離開務必通知組織者，聲明自愿離開，離隊后的安全、經濟及一切連帶責任自傲。

　　七、凡是共同出行的釣友必須簽訂《自助釣魚、出游運動安全免責協(xié)議書》。

　　八、該協(xié)議生效日期為雙方簽字日期，協(xié)議一經簽訂立即生效直至本次運動收場。

　　甲方（簽字）：

　　乙方（簽字）：

安全免責協(xié)議書薦8

　　甲方：公司

　　(以下簡稱甲方)

　　乙方：公司員工家屬(以下簡稱乙方)

　　一、此次活動員工家屬成年人均采取自費制度，即出游個人產生的相關費用由其個人承擔(兒童免費)。

　　二、___一日游活動為非盈利性質活動，并有一定潛在的危險性，如出現(xiàn)意外事件、意外事故等，責任均由本人承擔。

　　三、___一日游活動是個人自愿參加的活動，建議員工家屬自行購買出游人身意外保險。

　　四、出發(fā)前所有參加活動的員工家屬必須提供真實的本人姓名+電話號碼(以及緊急事件聯(lián)系電話)，簽署《___一日游出游活動安全免責協(xié)議書》，甲方及組織者不承擔任何法律、經濟及一切連帶責任。

　　五、如活動前、中、后發(fā)生個人物品的壞損或丟失、與他人沖突、急性疾病、意外事故等，甲方及組織者亦不承擔因意外傷亡或個人的經濟損失而產生的.任何法律責任和相關的費用。

　　六、參加活動的員工家屬如有特殊情況需要中途離開務必通知組織者，聲明自愿離開，離隊后的安全、經濟及一切連帶責任自負。

　　七、報名前必須事先與自己的家屬溝通，取得家屬的理解和支持，知道并同意接受本協(xié)議全部條款后，才能報名參加本次活動，報名后視同其家屬也已知情并同意;我知曉，一旦簽署，此協(xié)議將生效，也知曉本協(xié)議同樣有效于我的繼承人、近親、執(zhí)行人、管理人、個人代表和轉讓人。代為簽名者視為已溝通并被授權，否則由代簽人承擔后果。

　　八、凡是共同出行的釣友必須簽署《自助釣魚、出游活動安全免責協(xié)議書》。

　　九、該協(xié)議生效日期為雙方簽字日期，協(xié)議一經簽署立即生效直至本次活動結束。

　　甲方(簽字)：

　　乙方(簽字)：

　　日期：

安全免責協(xié)議書薦9

　　甲方：公司(以下簡稱甲方)

　　乙方：公司員工家屬(以下簡稱乙方)

　　一、此次活動員工家屬成年人均采取自費制度，即出游個人產生的相關費用由其個人承擔(兒童免費)。

　　二、紅螺寺一日游活動為非盈利性質活動，并有一定潛在的危險性，如出現(xiàn)意外事件、意外事故等，責任均由本人承擔。

　　三、紅螺寺一日游活動是個人自愿參加的活動，建議員工家屬自行購買出游人身意外保險。

　　四、出發(fā)前所有參加活動的員工家屬必須提供真實的'本人姓名+電話號碼(以及緊急事件聯(lián)系電話)，簽署《紅螺寺一日游出游活動安全免責協(xié)議書》，甲方及組織者不承擔任何法律、經濟及一切連帶責任。

　　六、參加活動的員工家屬如有特殊情況需要中途離開務必通知組織者，聲明自愿離開，離隊后的安全、經濟及一切連帶責任自負。

　　七、凡是共同出行的釣友必須簽署《自助釣魚、出游活動安全免責協(xié)議書》。

　　八、該協(xié)議生效日期為雙方簽字日期，協(xié)議一經簽署立即生效直至本次活動結束。

　　甲方(簽字)：xx 乙方(簽字)：xx

　　年月日年月日

安全免責協(xié)議書薦10

　　甲方：

　　乙方：

　　為了做好的安全管理工作，防止安全事故的發(fā)生，確保人身安全，經甲乙雙方充分協(xié)商，在依據(jù)國家相關法律法規(guī)的基礎上，本著自愿平等的原則簽訂此協(xié)議。

　　一、甲方的責任：

　　1、甲方在乙方進入作業(yè)現(xiàn)場前，對乙方人員進行安全告知。

　　2、甲方在乙方進行施工時，有權對乙方進行監(jiān)督、檢查、指導。

　　3、作業(yè)過程中出現(xiàn)人員傷害情況，甲方不負任何責任。但甲方有義務協(xié)助乙方做好事故的處理工作，協(xié)助相關部門做好事故的調查取證工作，期間發(fā)生的一切費用由乙方承擔。

　　二、乙方的責任：

　　1、本次施工過程中，乙方必須設立專職安全員，負責作業(yè)人員的安全防護告知，安全操作規(guī)程培訓。

　　2、乙方施工人員施工時必須嚴格按照《高空作業(yè)操作規(guī)程》等有關規(guī)定施工，必須持證上崗，并已購買人身意外保險。系好安全帶，戴好安全帽，做好必要的'安全防護措施。

　　3、乙方在作業(yè)過程中，對于作業(yè)時發(fā)現(xiàn)的安全隱患，及時采取措施，予以消除。

　　4、乙方在作業(yè)過程中出現(xiàn)的安全事故，將由乙方承擔全部責任。

　　5、乙方人員在作業(yè)過程中，禁止酗酒，疲勞作業(yè)，違規(guī)作業(yè)。

　　6、根據(jù)“一崗雙責”的規(guī)定：乙方的項目負責人，也是安全負責人，負責施工人員的安全管理工作，并對乙方作業(yè)人員的安全負責。

　　7、在作業(yè)開始前，乙方項目負責人應對作業(yè)人員進行安全防護措施教育，并有文字存根以備檢查，不得安排未經教育的員工進入現(xiàn)場。

　　8、不得隨意進入非該施工作業(yè)項目區(qū)域外的場所及觸摸、啟動機械、電器、控制閥等設備，否則因由此而引起的事故，乙方負全部責任。

　　9、乙方所使用的工具應對其安全防護措施負責并承擔安全責任。發(fā)現(xiàn)安全吊繩、安全吊板、安全帶如有損壞必須更換，因由此而引起的事故，乙方負全部責任。

　　三、甲乙雙方應嚴格遵守本協(xié)議條款，履行各自職責，搞好文明安全作業(yè)。

　　四、本協(xié)議自簽訂之日起生效至項目結束，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

　　五、未盡事宜，甲乙雙方本著友好協(xié)商的原則解決。

　　甲方（蓋章）：乙方（蓋章）：

　　代表（簽字）：負責人（簽字）：

　　日期：日期：

安全免責協(xié)議書薦11

　　甲方：

　　乙方：

　　為明確甲乙雙方的安全責任，保護甲乙雙方的合法權益，保證活動的順利開展，依據(jù)有關法律法規(guī)，甲乙雙方達成如下安全責任協(xié)議：

　　一、甲方責任

　　1、保障活動期間的飲食安全和飲食衛(wèi)生，保證向乙方提供的食物和飲水符合衛(wèi)生標準。

　　2、保障活動期間的醫(yī)療救護工作，對突發(fā)傷病及時采取治療措施或提供治療條件。

　　3、保障活動期間的組織實施安全，活動器材、用品等符合安全要求，明確提醒隊員注意安全。

　　違反以上規(guī)定造成后果者，甲方承擔相應責任。

　　二、乙方責任

　　1、在甲方指定地點和區(qū)域活動，不掉隊，認真聽取各項操作指導，并按規(guī)定進行。無論何時、何地、何事，嚴禁單獨行動，如果離開指定范圍，自愿承擔責任。兒童至少有一成人同行，離隊時候請示營長同意。歸隊時立即銷假。

　　2、活動中不得有任何危及他人或自身安全的行為。不在危險的地方攀爬和拍照留影，不私自玩水、玩火等。

　　3、不得隱瞞自己的病史及自身的'生理變化。如身體有任何不適或其它特殊情況，須及時向工作人員報告。

　　違反以上規(guī)定造成后果者，乙方承擔相應責任。

　　三、其它責任

　　甲方為乙方購買了意外傷害險和意外醫(yī)療險，符合保險理賠標準的，由保險公司按照規(guī)定予以賠償，甲方不另承擔責任。非甲方組織不當、或乙方自發(fā)、或不可抗力導致的乙方生病、受傷以及經濟損失等情況，甲方不承擔責任。

　　四、本協(xié)議有效期同乙方所參加的活動時間，從乙方報到時生效，活動結束時自動失效。提前到達或延后離開期間，責任由乙方自負。

　　五、本協(xié)議隨報名通知一起發(fā)布，乙方報名即視為自動認可，報到時正式簽署。乙方未滿18周歲，應由監(jiān)護人或臨時監(jiān)護人代簽。本協(xié)議一式兩份，雙方簽名蓋章后有效，各執(zhí)一份。

　　甲方簽章：乙方簽名：

　　年月日年月日

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