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循證醫(yī)學(xué)與中醫(yī)研究生教育論文
【關(guān)鍵詞】 循證醫(yī)學(xué);中醫(yī)藥;研究生教育
循證醫(yī)學(xué)(evidence based medicine,EBM)是指臨床醫(yī)師在獲得了準(zhǔn)確的臨床依據(jù)的前提下,根據(jù)自己純熟的臨床經(jīng)驗和知識技能,分析并找出患者的主要臨床問題,作出對患者的診治決策[1]。該定義是從應(yīng)用目的角度下的,廣義而言,EBM應(yīng)包括證據(jù)的提供、篩選、總結(jié)、利用的一系列過程。中醫(yī)研究生教育是中醫(yī)藥高等教育的重要組成部分,對中醫(yī)藥臨床與科研的發(fā)展有重要意義。中醫(yī)藥要實現(xiàn)國際化,必須將EBM擺在突出位置。
1 循證醫(yī)學(xué)在中醫(yī)研究生教育中的現(xiàn)狀
2009年,中國循證醫(yī)學(xué)中心公布了一篇有關(guān)1994年1月-2005年6月期間在國內(nèi)醫(yī)學(xué)期刊發(fā)表的3137篇隨機對照試驗方面的文章,其中有1452篇西藥研究、1685篇中藥研究,令人吃驚的是,這3137篇文獻中大多數(shù)是低質(zhì)量研究[2]。這一調(diào)查客觀上反映了我國醫(yī)學(xué)臨床試驗開展的現(xiàn)狀是不容樂觀的。如何加強醫(yī)務(wù)工作者和醫(yī)學(xué)科研人員的流行病學(xué)學(xué)科素養(yǎng)和循證意識,已經(jīng)成為了十分迫切的問題。醫(yī)學(xué)教育是重視實踐、重視知識更新的專業(yè)教育,對EBM教育的重視程度,與醫(yī)藥從業(yè)人員在實際工作中對EBM應(yīng)用是密切相關(guān)的。而歷年中醫(yī)藥系統(tǒng)綜述和meta分析論文的發(fā)表數(shù)量與質(zhì)量是國內(nèi)中醫(yī)藥EBM發(fā)展情況的客觀體現(xiàn)。劉氏等[3]檢索了1994-2006年發(fā)表
在中文期刊上的系統(tǒng)綜述或meta分析文獻,指出我國中醫(yī)藥EBM文獻的發(fā)表數(shù)量和質(zhì)量都有逐年提高的趨勢。楊氏等[4]對2004-2007級的1137名醫(yī)學(xué)研究生進行了調(diào)查,結(jié)果顯示,醫(yī)學(xué)研究生的EBM意識和對EBM理論掌握達到一定水平的人數(shù)都在逐年增加。說明EBM教育在中國有良好的發(fā)展勢頭。由于目前尚缺乏對中醫(yī)研究生EBM教育的調(diào)查報告,但從國內(nèi)大環(huán)境和中醫(yī)研究生教育自身特點來看,應(yīng)與全國醫(yī)學(xué)研究生教育基本相似或低于全國水平。
2 循證醫(yī)學(xué)對中醫(yī)研究生教育的重要性
2.1 時代的需要
EBM不僅標(biāo)志著一類新的流行病學(xué)方法的誕生,更帶來了醫(yī)學(xué)思維領(lǐng)域的革新,使人們從過去的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)模式開始向更加嚴謹?shù)腅BM模式邁進。在具體臨床與科研實踐中,EBM理念也很大地豐富了從業(yè)者的思維。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)是典型的經(jīng)驗醫(yī)學(xué),EBM對于中醫(yī)藥學(xué)來說既是機遇也是挑戰(zhàn)。中醫(yī)研究生教育肩負著中醫(yī)藥現(xiàn)代化和國際化后備軍的歷史使命,要使中醫(yī)藥的療效得到廣泛承認,就必須按照EBM的基本原則,提供更多高質(zhì)量的研究報告作為可靠的證據(jù)來源。
2.2 臨床與科研實際工作的需要
EBM是為臨床服務(wù)的,其理念要求醫(yī)師在臨床工作中積極、審慎地利用最新的證據(jù)指導(dǎo)診療。在病因與危險因素、診斷、防治、預(yù)后、藥物不良反應(yīng)及衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)指標(biāo)評價上,EBM都可以發(fā)揮其指導(dǎo)作用。遵循證據(jù),客觀上可以增加治病的療效和節(jié)約衛(wèi)生資源;除此之外,還可以增強醫(yī)師的信心,增強患者對醫(yī)師和診療方案的信任感。而在科研設(shè)計中,EBM與流行病學(xué)等學(xué)科一起,可助力于合理地選題立項和設(shè)計實施。另外,EBM的眼光也可以讓研究生們對于已發(fā)表科研論文的可靠性更具備辨別力。
2.3 個人發(fā)展的需要
伴隨計算機網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展,每天都有大量的更新信息產(chǎn)生并傳播。要積極、合理地評價和應(yīng)用這些新的知識,除了在專業(yè)和文獻檢索方面的功夫外,運用EBM方法也是十分重要的。EBM的理念有助于研究生走在專業(yè)的前沿;另外,研究生教育是高層次的,因此,其培養(yǎng)目的不應(yīng)僅局限在專業(yè)應(yīng)用領(lǐng)域,而應(yīng)著重培養(yǎng)其創(chuàng)新與理性思維。
3 對目前中醫(yī)研究生循證醫(yī)學(xué)教育的建議
3.1 開展相關(guān)調(diào)查報告
甘肅中醫(yī)學(xué)院開展的一次針對中醫(yī)藥專業(yè)本科生的問卷調(diào)查顯示,接受EBM課程的學(xué)生在對EBM知識的理念與認識、批判性思維能力的培養(yǎng)、醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫的使用等方面均優(yōu)于未接受該課程教學(xué)的學(xué)生[5]。這說明專門開設(shè)EBM課程是很有必要的。但目前尚缺乏關(guān)于中醫(yī)研究生EBM教育的調(diào)查。中醫(yī)研究生教育有其自身的特點,主要體現(xiàn)為理論課時少、學(xué)習(xí)主動性強、偏重臨床與科研實踐及自身專業(yè)特點等,如何制定出適合中醫(yī)研究生的教學(xué)計劃,需要經(jīng)過試行后論證評估。
3.2 加強教材和教師隊伍的建設(shè)
現(xiàn)行衛(wèi)生部規(guī)劃教材已包含針對西醫(yī)院校學(xué)生的EBM教材,這充分說明了國家對EBM教育的重視,也對EBM教學(xué)的開展起到了推動作用。但目前EBM在中醫(yī)研究生課程中一般是作為選修課程或僅在衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)、流行病學(xué)和其他專業(yè)課程中作為章節(jié)出現(xiàn),缺乏專門、統(tǒng)一的教材。應(yīng)根據(jù)中醫(yī)研究生教育的自身特點編寫出一套系統(tǒng)、規(guī)范、高質(zhì)量的EBM教材,以適應(yīng)教學(xué)目的的需要。另外,應(yīng)加強教師隊伍的建設(shè),除組建專門的EBM教研組外,還應(yīng)加強對各專業(yè)教師的培訓(xùn),將EBM理念滲透到專業(yè)教學(xué)當(dāng)中去。
3.3 重視學(xué)科間交叉和滲透
EBM不是獨立存在的,要熟練掌握好EBM的理論,還應(yīng)具備衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)、流行病學(xué)、信息檢索及專業(yè)課程等基礎(chǔ)。統(tǒng)計學(xué)是EBM的數(shù)學(xué)基礎(chǔ),流行病學(xué)是方法論基礎(chǔ),而以現(xiàn)代計算機網(wǎng)絡(luò)技術(shù)為最重要載體的信息檢索技術(shù)則是EBM得以廣泛應(yīng)用的有力工具。除此之外,專業(yè)領(lǐng)域是EBM應(yīng)用的核心,如現(xiàn)在各國針對每個疾病的預(yù)防與診療指南,就是在EBM基礎(chǔ)上制定出來的。只有與這些課程緊密結(jié)合,在EBM學(xué)習(xí)和運用上才能達到一定的深度。在上述課程的教學(xué)中,應(yīng)該充分強調(diào)EBM的重要性,應(yīng)該使各自之間相互滲透,加深研究生對EBM的理解,充分掌握EBM思維。在各門課程中向研究生滲透EBM的內(nèi)容,實際上是一種全方位的教育模式,更有利于研究生掌握EBM思維。
3.4 重視實踐教學(xué)
教育的目的最終在實踐,理論與實踐相結(jié)合才能達到更好的教學(xué)效果。中醫(yī)臨床專業(yè)的EBM實踐主要體現(xiàn)在病房、門診的實習(xí)和教學(xué)查房上。最可行的模式是由臨床經(jīng)驗豐富和掌握EBM思維的臨床教員直接帶教2～3人的小組,結(jié)合具體病例,通過診療基本過程,對此過程中產(chǎn)生的問題開展EBM教育。國內(nèi)有這種教育方式成效的報道[6-7]。中醫(yī)研究生EBM教學(xué)的目的,不僅體現(xiàn)在對證據(jù)的利用方面,還應(yīng)培養(yǎng)學(xué)生成為可靠證據(jù)的提供者。應(yīng)鼓勵研究生撰寫專業(yè)領(lǐng)域的系統(tǒng)綜述或meta分析,充分體驗EBM的過程。而在科研實踐中,可具體到文獻檢索、科研設(shè)計等,如指導(dǎo)怎樣對已發(fā)表文獻進行偏倚評價、進行針對實驗指標(biāo)與研究對象相關(guān)性的系統(tǒng)評價等。
3.5 重視中醫(yī)藥自身特點,提倡開展中醫(yī)藥循證的創(chuàng)新
與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相比,中醫(yī)藥有鮮明的自身特點。中醫(yī)藥接受現(xiàn)代科學(xué)研究方法起步較晚,對嚴格的科研設(shè)計方法還沒有完全適應(yīng)。中醫(yī)藥療法因為強調(diào)個體化干預(yù),“內(nèi)省”思維色彩濃厚,對醫(yī)師經(jīng)驗要求高,使療效評價困難重重,不利于EBM的應(yīng)用。創(chuàng)新思維是教育的重頭戲,循證需要創(chuàng)新,也需要“本土化”,國內(nèi)已有中醫(yī)藥文獻質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)制定的探索[8-9]。中醫(yī)研究生應(yīng)積極充當(dāng)可靠證據(jù)的提供者,應(yīng)引導(dǎo)他們關(guān)注這方面信息,看到中醫(yī)藥EBM發(fā)展的不足之處,積極運用現(xiàn)代科學(xué)的工具、方法和創(chuàng)新性思維,探索解決現(xiàn)代醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化模式和中醫(yī)藥傳統(tǒng)診療模式矛盾的方法。重視中醫(yī)藥自身特點,與EBM結(jié)合,應(yīng)當(dāng)成為中醫(yī)藥EBM教育的特色,這對引導(dǎo)研究生客觀理性地看待傳統(tǒng)經(jīng)驗醫(yī)學(xué)與EBM的辯證關(guān)系是有益的。
4 結(jié)語
中醫(yī)中藥要實現(xiàn)現(xiàn)代化、國際化,除了與現(xiàn)代先進科學(xué)技術(shù)結(jié)合,還要與EBM結(jié)合。因為只有這樣,才能使中醫(yī)藥發(fā)揮更優(yōu)、更可靠的療效。研究生是中醫(yī)藥發(fā)展的后備軍,重視研究生EBM教育,增強他們的EBM意識,對整個中醫(yī)藥從業(yè)隊伍素質(zhì)的提高是十分必要的。
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