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脊柱結核臨床觀察
骨關節(jié)結核是常見的繼發(fā)性肺外結核，其中脊柱結核占50%，由于其致殘率高，對患者的生活質量影響大，治療頗為棘手。
脊柱結核臨床觀察【1】
摘 要 目的：評估脊柱結核的手術方法和臨床療效。
方法：回顧性分析收治的187例脊柱結核病人，其中127例手術，60例保守治療。
結果：手術組切口均一期愈合，無竇道形成，1～6周血沉基本恢復正常，病灶清除植骨融合組中術后1年植骨融合率為70%(44/63)，術后2年植骨融合率為90%(56/63);保守治療組病人無復發(fā)。
總的治療成功率99%(185/187)。
結論：脊柱結核病人應該首先進行正規(guī)的抗結核藥物治療，必要時輔以手術治療，根據病灶損害情況選擇不同的個體化治療，均可達到近似的治療效果。
關鍵詞 脊柱結核 手術治療 植骨
當前，全球結核病發(fā)病率呈逐年上升趨勢。
骨關節(jié)結核是常見的繼發(fā)性肺外結核，其中脊柱結核占50%，由于其致殘率高，對患者的生活質量影響大，治療頗為棘手。
經過最近10幾年的努力，國內外學者對脊柱結核的治療已達成共識：正規(guī)的抗結核藥物治療，并對有適應證的脊柱結核患者采取積極的外科治療，達到徹底清除病灶、有效減壓和維持脊柱穩(wěn)定性要求。
本組總結分析本院2000年1月～2010年2月187例脊柱結核的住院患者，其中經過手術治療127例脊柱結核病人，獲得滿意效果。
資料與方法
一般資料：1997年1月～2007年12月本組收治脊柱結核患者187例，男78例，女49例;年齡18～68歲，平均43.5歲;初治病例139例，復治病例48例，復治病例中有3次以上手術史4例;發(fā)病到住院時間6周～13年，平均8個月;127例中有78例不同程度的后突畸形，有36例病人伴有神經功能障礙，入院時血沉在18～118mm/小時，平均為64.2mm/小時。
手術方式：手術治療127例，胸椎結核19例、胸腰段結核43例、腰椎結核65例;單純病灶清理術56例，病灶清理術+植骨融合術63例，植骨融合術+內固定術8例。
保守治療60例，對椎體受損<1/2椎體，椎旁膿腫較小，不伴有神經損害的初治結核病患者給予保守治療。
抗結核處理：脊柱結核患者均接受12～18個月的正規(guī)抗結核治療，即前3個月INH，RFP，EMB，PZA強化治療，后9～15個月INH，RFP，EMB鞏固治療。
結 果
手術治療組：3組手術病例術后切口均一期愈合，無竇道形成，術后1～3周局部癥狀明顯改善，1～6周血沉基本恢復正常。
單純病灶清除術術后復發(fā)2例，均為復治的長期脊柱結核病患者。
神經功能改善情況：36例合并神經功能損害中有Frankel一級以上改善32例，有效率89%。
骨融合情況：病灶清除植骨融合組中術后1年植骨融合率為70%(44/63)，術后2年植骨融合率為90%(56/63)，另外8例在術后4年顯示融合。
平均植骨融合時間10個月。
術后并發(fā)癥：氣胸3例，一過性神經損害3例，經脫水及神經營養(yǎng)藥物治療2～3周后恢復。
保守治療組：經1.5～5年的隨訪，全組病人無復發(fā)，病灶部位骨損害無加重，脊柱無后突畸形，椎旁膿腫消失。
討 論
在脊柱結核中，以椎體結核占絕大多數，>90%，而單純的椎弓根及附件結核10%。
脊柱結核是結核桿菌全身感染的局部表現，應采取局部與系統(tǒng)兼顧的綜合治療。
抗結核化療是脊柱結核治愈的基礎，并非所有脊柱結核患者都需要手術治療。
對于診斷確切、臨床癥狀不重、骨破壞輕、膿腫不大，不伴脊柱畸形、不穩(wěn)和神經功能受損，對抗結核藥物敏感的病例，可采用保守治療[1，2]。
脊柱結核外科治療中，手術是重要的輔助措施，其目的不僅僅是清除病灶，而是針對于病灶破壞所造成的后凸畸形，脊髓或神經根受壓，脊柱不穩(wěn)等。
具體術式的選擇應堅持個體化的原則。
以往的脊柱結核手術適應證為死骨、椎旁膿腫、竇道形成、神經功能障礙[3]。
通過對本組病例的分析，作者認為，全身及局部癥狀明顯，存在后突畸形，脊柱穩(wěn)定性喪失，伴有神經功能損害以及抗結核治療無效的患者，應及時手術治療。
徹底的病灶清除是外科治療的基礎。
病灶清除的范圍為病灶部位的膿液、膿苔、肉芽、干酪樣物質、死骨以及已經被破壞的椎間盤等病變物質，保留正常的和“亞健康”骨組織，避免無序的擴大手術范圍。
醫(yī)源性加重創(chuàng)傷和擴大骨質缺損，不利于病變的修復與脊柱重建，不能減少復發(fā)和縮短術后藥物治療療程。
筆者主張，對脊柱結核進行病灶清除時應以前方入路為主，在清除椎體或椎間結核灶后給予自體髂骨/肋骨植骨，可一期行內固定手術。
其優(yōu)點有：直接病灶清除的同時行內固定可穩(wěn)定脊柱，前路植骨支撐更符合脊柱的生物力學特性;有效矯正后突畸形且防止遠期矯正角度的丟失，術后脊柱的即刻穩(wěn)定性可使患者早期下地并進行康復鍛煉，相對穩(wěn)定的內環(huán)境可降低術后結核的復發(fā)率。
血沉是結核病化療效果評價的一項重要指標。
既往認為血沉>80mm/小時是手術的禁忌證，有“打開死亡之門”之稱。
但本組病例中，2例腰椎結核術前血沉為93、118mm/小時，經過“四聯”(IHN、RFP、PZA、EMB)+喹諾酮類強化抗結核治療2個月后療效不明顯，血沉分別為81和87mm/小時，且神經損害癥狀呈進行性加重，為了挽救其神經功能，在積極抗結核治療的同時及相關準備后行手術治療，結果術后效果明顯，術后2周血沉均下降。
因此，筆者認為，活動性脊柱結核或伴有全身活動性結核并非手術的絕對禁忌證，血沉持續(xù)升高可能與巨大椎旁膿腫的存在有關，可以經充分的強化治療后實施手術治療，但不應作為常規(guī)。
正規(guī)的抗結核藥物治療是治療脊柱結核并防止術后復發(fā)的關鍵環(huán)節(jié)，應堅持個體化和“早期、聯用、適量、規(guī)律、全程”的原則。
制定化療方案時應考慮：①MDR-TB耐藥情況，是初治還是復治病例;②近期化療效果，病灶情況及是否手術;③既往有無肺內結核治療史。
手術治療并不能替代化療。
本組2例復發(fā)患者，病程為7年和13年，長期、間斷、不規(guī)范的服用抗結核藥物(療程短、單用一種或二聯藥物)，導致結核菌株產生耐藥，因此不及時和不規(guī)范的化療是手術治療失敗的主要原因。
筆者認為，術前2周正規(guī)的強化化療，血沉控制在60 mm/小時以下即可手術。
如血沉控制不理想，應延長化療時間，待其穩(wěn)定后或根據神經功能損害情況決定是否手術。
術中局部給予SM或INH，術后繼續(xù)強化化療2～3個月后改“三聯”(HER方案)，維持化療至結束，總化療療程為1～1.5年。
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脊柱結核臨床病例分析【2】
【摘要】 目的 總結脊柱結核手術方式，用藥方法，脊柱穩(wěn)定性對脊柱結核治療的影響。
方法 對107例脊柱結核進行術后隨訪。
結果 隨訪96例，痊愈90例，治愈率93.7%。
復發(fā)6例，復發(fā)率6.3%，經二次病清術痊愈。
結論 手術時機適當，抗結核治療方案合理，術前要考慮脊柱結核術后脊柱的穩(wěn)定性，能提高脊柱結核的治愈率。
【關鍵詞】 脊柱結核;病例分析
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組107例中，男50例，女57例，年齡2～68歲，平均33歲，病程1.5個月～6年，平均病程2.5年，其中頸椎結核5例，胸椎結核31例，胸腰段9例，腰椎51例，腰，骶，8例，脊椎多節(jié)段3例。
1.2 手術方法 本組107病例均采用手術方法治療。
主要采用以下幾種術式：①對脊椎結核有椎體破壞形成死骨及寒性膿腫，無脊髓受壓癥狀者，可采用單純病灶清除術，或病清植骨術治療。
一般腰椎結核較多，占51例，因為腰椎椎管較寬敞，且腰，椎體下緣水平以下為馬尾神經，不易致癱，術后臥床半年，抗結核藥物治療一年半即可。
�、趯棺到Y核既有椎體破壞又有脊髓受壓改變，即肢體肌力減弱、感覺障礙平面出現、尿便失禁等導致不全癱、全癱或四肢癱癥狀出現者采用側前方減壓、病清減壓等，一般胸椎結核合并截癱者較多，多采用的術式即側前方減壓術，出現四肢癱者較少，多為嚴重的頸椎結核所致。
�、蹖o明顯死骨及冷膿腫，病變局限，有的X線片僅見椎間隙窄，無神經根刺激癥狀的脊椎結核，可行單純后路植骨融合術及抗結核藥物治療方法。
�、軐ν戆l(fā)癱者，如徹底減壓，切除骨嵴，可望改善功能。
2 結果
本組單純病清術85例，病清前路植骨4例，病清后二期后路植骨5例，截癱13例，早發(fā)癱12例，晚發(fā)癱1例，9例不全癱均為胸椎結核所致，通過側前方減壓術全部恢復，4例全癱大部分恢復，1例晚發(fā)癱較術前雙下肢靈活，二便功能改善，截癱平面下降。
107例中，隨訪96例，痊愈90例。
治愈率93.7%。
復發(fā)6例，復發(fā)率6.3%，經二次病清術痊愈。
3 討論
在本組病例中腰椎和胸腰段發(fā)病率較高，在全部單純結核中，多數為松質骨結核，松質骨易受侵犯。
結核菌感染椎體后造成骨質壞死，早期可無癥狀或酸痛不適，此時壞死骨質未與周圍健康骨質分離時，X線顯示病變骨小梁模糊不清，呈磨砂玻璃樣，繼續(xù)發(fā)展，壞死骨質部分被吸收，便與周圍形成了明顯界限，X線片出現密度減低的不規(guī)則空洞，�？梢姷剿拦怯�，如病變繼續(xù)擴大，穿破椎體，侵犯椎問盤及周圍組織，造成椎體及間盤破壞。
壓縮產生脊柱后突畸形，膿液積聚可產生椎旁及流注膿腫。
結核性膿腫無一般急性化膿性炎癥的劇烈反應，紅熱及疼痛不明顯，稱寒性膿腫，寒性膿腫為炎性滲出物和壞死組織組成。
在脊柱結核病灶中，除膿汁外，還有大量干酪樣物質、結核性肉芽組織、死骨和壞死間盤，病清時應一并清除，再配合抗結核藥物治療，病灶可治愈。
脊柱結核分邊緣型、中央型、骨膜下型。
其中邊緣型以椎間隙窄、椎體鄰緣及間盤破壞為主，中央型多以單一椎體破壞為主。
多見于兒童。
骨膜下型為膿汁流注，可侵蝕多個椎體導致多節(jié)段脊柱結核，形成的膿腫在頸椎多位于椎體前方，頸4以上病變可形成咽后壁膿腫，應經口腔排膿，胸椎位于椎體兩側，x片上呈梭形影，胸腰段結核寒性膿腫可為椎旁膿腫，也可為腰大肌膿腫，腰，骶，椎體結核可為腰大肌膿腫，也可為骶前膿腫，抗結核藥物不易通過血運差的膿腫壁進入病灶。
故脊柱結核病清術既清除膿腫壁及其內的死骨、病變間盤、干酪樣物質，改善了血運，又使抗結核藥物更易于進入病灶內殺菌，使病灶能夠較快治愈。
脊柱結核用藥方法:可選擇下列抗結核治療方案的一種。
方案①:雷米封口服，復合利福平口服，吡嗪酰胺口服，乙胺丁醇口服。
方案②：雷米封口服，復合利福平口服，吡嗪酰胺口服，鏈霉素肌內注射。
方案③：雷米封口服，復合利福平口服，吡嗪酰胺口服，鏈霉素肌內注射，左克靜脈滴注。
方案④：雷米封口服，利福欣靜脈滴注，吡嗪酰胺口服，鏈霉素肌內注射。
方案⑤：雷米封口服，利福欣靜脈滴注，吡嗪酰胺口服，乙胺丁醇口服，左克靜脈滴注。
方案⑥：雷米封口服，利福欣靜脈滴注，吡嗪酰胺口服，鏈霉素肌內注射，左克靜脈滴注。
一旦確診脊柱結核，入院后應先系統(tǒng)抗結核治療，療程一般為2周，尤其是合并肺結核的患者，一般至少抗結核2周或更長時間，體溫趨于正常，結核癥狀趨于穩(wěn)定方可手術，否則易導致結核播散，尤其是體弱合并其他疾病的人。
對肝功異常的患者可保肝治療，暫停利福平等對肝不良反應較大的藥物，糾正至肝功正常可手術，對合并截癱的患者為盡快恢復肢體功能，可在抗結核治療后盡早手術。
只要全身情況允許，這樣對肢體功能恢復有利。
截癱多是由膿腫等壓迫所致。
截癱的時間越短，術后恢復越快，反之，術后恢復越慢，在脊柱結核中，胸椎結核合并截癱多因胸椎椎管較狹窄，脊髓易受壓迫，而腰椎管的馬尾神經耐受性要大，故腰椎結核并發(fā)截癱相對少。
同樣，頸椎結核也易產生脊髓壓迫癥狀。
截癱的患者抗結核治療可少于2周。
脊拄穩(wěn)定性探討：術后臥床制動一般為0.5年，如椎體破壞重者可臥床9個月至1年。
有的臥床可帶胸圍、腰圍，甚至臥石膏床，防止脊柱扭轉。
有的脊柱結核術后不穩(wěn)定也可行二期后路植骨融合加強穩(wěn)定。
脊柱融合術作為一種永久性固定方法，較其他固定方法優(yōu)越得多，即在椎板、棘突、關節(jié)突上植骨，優(yōu)點是不接觸病灶，植骨成活率高，手術操作簡便，手術局麻下可完成，融合范圍應包括上、下各一個健椎，少了效果差，多了植骨承受杠桿力量增加，易發(fā)生植骨片骨折。
為加強脊柱穩(wěn)定，手術時可取前路植骨，要求病變相對穩(wěn)定，無混合感染，病清要徹底，完全清除壞死骨質，壞死間盤，肉芽組織直至露出新鮮健康骨質創(chuàng)面方能植骨。
植骨塊一般取髂骨、肋骨，骨塊要夠大，不但要充填骨缺損，而且鑲嵌要牢固，如條件允許可再加椎體鋼板固定，更加強了穩(wěn)定，對于椎體硬化，骨質疏松，病變累及3個椎體以上者，不易做椎間植骨，對脊柱穩(wěn)定性差者，選擇前路植骨、后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內固定，可顯著提高脊柱的穩(wěn)定性，可減少患者術后臥床制動時間，提高脊柱結核的治愈率。
脊柱結核外科治療臨床療效分析【3】
【摘要】目的:探討脊柱結核外科治療臨床療效。
方法:回顧分析120例胸腰椎結核分別采用單純病灶清除33例;一期經前路病灶切除椎體間植骨并內固定49例;經后路病灶清除、植骨融合并內固定17例;前路病灶切除、椎體間植骨并后路內固定41例,術后隨訪對植骨融合、截癱恢復和后凸畸形矯正情況分別評估。
結果:隨防2 ~3.5年(平均2.4年),所有病例術后癥狀消失,未植骨病例骨性愈合時間平均3個月,植骨病例骨性愈合時間平均4.5個月。
術后后凸畸形平均矯正18.8°,末次隨訪矯正角度丟失平均3�1°,癱瘓患者術后一年Frankel分級明顯提高;108例患者完全恢復正常工作和生活。
結論:脊柱結核治療必須遵循局部與系統(tǒng)兼顧的原則,針對不同個體采用與之相應的治療方式,療效滿意。
【關鍵詞】脊柱結核;外科治療;內固定;病灶清除�
脊柱結核是肺外結核的常見部位,居全身骨關節(jié)結核的50%左右[1],傳統(tǒng)外科治療是單純膿腫引流、病灶清除,隨著對脊柱穩(wěn)定性重要意義認識,外科治療發(fā)展為病灶清除的基礎上,對骨缺損較大有畸形傾向或已經畸形者加用植骨融合和內固定治療,療效得到顯著提高。
對于手術策略、內固定的選擇等問題雖有一定爭議,但只要針對不同個體采用與之相應的治療方式,療效均較滿意,本文回顧分析了1990年~2008年我院120例脊柱結核外科治療的臨床療效情況,報告如下。
1 資料與方法�
1.1 一般資料:本組120例。
男68例,女52例;年齡28~71歲,平均41歲。
病程2個月~2年,平均5.8個月,主要臨床表現包括胸背部疼痛、腰痛、雙下肢疼痛伴麻木無力、行走及彎腰困難、少數雙下肢截癱,29例患者伴有慢性發(fā)熱、盜汗、消瘦等全身癥狀。
影像學表現有椎體破壞、塌陷、椎間隙變窄、椎旁或腰大肌膿腫,脊柱后凸畸形及脊髓受壓。
其中胸椎16例,胸腰段(T11~L2)37例,腰椎67例;結核病灶侵犯脊柱單節(jié)段36例,雙節(jié)段77例,三節(jié)段7例;并發(fā)截癱12例,Frankel[2]評分B級3例,C級5例,D級4例;11例有脊柱后凸畸形,Cobb’s角(19.5±6)°。
1.2 手術方式:根據術前影像學資料,明確結核病灶范圍、破壞程度、后凸角度、脊髓壓迫及合并膿腫情況,初步判斷結核破壞及手術可能造成的脊柱穩(wěn)定性改變,選擇相應的外科治療術式。
33例患者采取單純病灶清除,其中5例胸椎結核采用胸膜外(肋橫突入路),4例經胸入路,9例胸腰段結核取胸腹聯合切口,15例下腰椎結核采用倒“八”型腹膜外入路。
87例采用一期病灶清除、植骨融合并內固定術,其中經前路病灶切除、椎體間植骨并內固定49例;經后路病灶清除、植骨融合并內固定17例;前路病灶切除、椎體間植骨并后路內固定41例,順序為先行后路椎弓根釘棒固定,再前路病灶清除植骨融合。
前路內固定器采用“K”形鈦板或釘棒系統(tǒng),后路內固定器采用椎弓根釘棒系統(tǒng)。
術中按常規(guī)徹底清除寒性膿腫、結核壞死組織、死骨、椎間盤,直至正常骨質。
若有截癱,則清除硬脊膜前方的壞死物、碎骨塊,解除脊髓壓迫,若有后凸畸形則用撐開器撐開上下椎體矯正,后取合適的肋骨或髂骨植骨,病灶內常規(guī)放人鏈霉素lg,雷米封0.2g。
1.3 術后處理:引流管一般于術后48~72小時內拔除。
未行內固定者術后嚴格臥床3個月,行內固定者術后6周X線檢查無異常下床活動。
加強全身支持療法及合并癥處理,術后繼續(xù)抗結核治療[INH+SM+PZA(或EMB)+RFP]3個月,停用SM改用[INH+PZA(或EMB)+RFP]l2個月,再停用PZA(或EMB)改用(INH+RFP)3個月。
2 結果�
所有患者術后癥狀消失、切口均一期愈合。
隨防2 ~3.5年(平均2.4年)。
未植骨病例骨性愈合時間平均3月,植骨病例骨性愈合時間平均4.5月。
術后后凸畸形平均矯正18.8°,末次隨訪矯正角度丟失平均3.1°,一例L1結核經左側徑路前路病灶清除加后路內固定術后11月右側腰大肌膿腫復發(fā),取除后路內固定,清除右側病灶后愈合。
癱瘓患者術后一年Frankel分級為C級2例、D級l例、E級9例。
未出現植骨塊脫出、吸收,無脊髓損傷加重等并發(fā)癥,無內固定器械松動、斷裂等手術并發(fā)癥。
108例患者完全恢復正常工作和生活。
3 討論�
脊柱結核是結核桿菌全身感染的局部表現,其治療必須遵循局部與系統(tǒng)兼顧的綜合治療原則。
包括:全身治療、局部制動、藥物化療及外科治療等。
化療是所有治療的基礎,貫穿整個治療過程,并占據主導地位。
而外科治療僅為治療過程中某一階段的輔助療法。
脊柱結核的化療同樣遵循“早期、聯用、適量、規(guī)律、全程”并強調全程督導這一原則[3]。
外科治療的原則:早期診斷,明確病變的程度和原因,保護神經功能,終止神經損害的發(fā)展,徹底消滅感染,消除疼痛,穩(wěn)定脊柱。
脊柱結核外科治療成敗與多個因素有關:�
首先術前準備要充分,正規(guī)抗結核至少二周,血紅蛋白>90g/L,肝功能正常,全身情況好。
術前血沉高低是否作為手術禁忌指標有爭議,有人認為血沉≥80mm/h是脊柱結核手術的禁區(qū)[4]。
而另外的人認為[5]即使血沉很高,對于截癱癥狀持續(xù)加劇的患者,仍然要進行搶救性手術,其理論解釋機體的正常免疫應答有賴于各種免疫細胞。
當結核病患者病情嚴重時,機體免疫力下降,血沉可表現在正常范圍,經抗結核治療后,由于藥物與機體的相互作用,一方面使結核菌毒力降低,另一方面使機體免疫狀態(tài)得到調理,免疫功能增高,導致血沉異常增高,出現血沉與病情表現不相符,血沉的增高幅度與臨床結核中毒癥狀不相符。
我們認為血沉可作為術前準備的參考,但不是標志性指標,術后抗結核治療的效果通過血沉的動態(tài)觀察可得到衡量。
術前制定充分而全面的手術方案有助于減少術后的復發(fā),脊柱的不穩(wěn)定影響病變穩(wěn)定與修復,造成病變惡化或復發(fā),甚至導致截癱的發(fā)生[6]。
以前認為胸椎較穩(wěn)定,病灶清除后可不植骨,結果出現不少并發(fā)癥.特別是繼發(fā)二次截癱。
有文獻報道脊柱結核術后復發(fā)的主要原因是脊柱穩(wěn)定性的嚴重破壞,影響病椎之間的骨性融合[7]。
穩(wěn)定脊柱必然要用內固定物,由于內固定是金屬異物,有增加感染的機會。
傳統(tǒng)觀點:金屬表面會使細菌粘附力增加,從而增加復發(fā)率或引起結核不愈、感染擴散等。
但Oga等[8]研究表明,結核桿菌粘附力比普通細菌要弱很多,表面不易形成生物膜,也不易在生物膜下生長繁殖。
目前的研究表明[9]鈦合金生物相容性好,結核桿菌對金屬異物的親和力小,對內固定物粘附性較小,產生的生物膜既小且薄。
雖然如此,內固定應用必須掌握嚴格的適應證:�①脊柱結核造成椎體破壞明顯,
在病灶清除或切除后必須以植骨來修復骨缺損及恢復椎體間高度者;②病灶清除或切除后對脊柱穩(wěn)定性有明顯損害者;③脊柱后凸畸形需要矯正者。
手術入路和方式選擇:胸段(T8-10)病變取經胸腔入路,胸腰段(T11-L2)采用經胸-腹膜外入路,腰段采用倒“八”形腹膜外入路。
內固定選擇前路還是后路有爭議[10],但我們的結果提示只要達到穩(wěn)定脊柱的作用,根據病人不同情況選用,效果均較滿意。
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